Το παρόν άρθρο γράφτηκε με αφορμή του γεγονότος ότι η Παγκόσμια Ημέρα Νεφρού συνέπεσε με τη Διεθνή Ημέρα της Γυναίκας, έτσι δίνεται η ευκαιρία για ανάδειξη της σπουδαιότητας της υγείας της, με ιδιαίτερη έμφαση στην φυσιολογική λειτουργία του νεφρού, που αντικατοπτρίζει την προσφορά της στην κοινωνία και στις μελλοντικές γενιές, με την μοναδικότητα που την διακρίνει να κυοφορεί.
Εξίσου σημαντικός είναι ο ρόλος της στην ανατροφή των παιδιών, στην στήριξη της οικογένειας, καθώς επίσης η συμβολή της στη δημόσια υγεία είναι αδιαμφισβήτητη. Η γυναίκα στον 21ο αιώνα εξακολουθεί να αγωνίζεται για ισότητα και δικαιοσύνη, για ισότιμη συμμετοχή και διεκδίκηση πρόσβασης στην εκπαίδευση, στις κλινικές μελέτες, στην ιατρική περίθαλψη και στην εργασία.
Η υποβάθμιση της και η μη επαρκής αντιπροσώπευση της σε διάφορους τομείς, σε διάφορα μέρη του κόσμου, εξακολουθεί δυστυχώς να υφίσταται. Η Χρόνια Νεφρική Νόσος (Χ.Ν.Ν.) επηρεάζει περίπου το 10% του ενήλικου πληθυσμού και αναφέρεται ανάμεσα στις πρώτες είκοσι αιτίες θανάτου παγκοσμίως.
Είναι καθοριστικής σημασίας η κατανόηση και η επίγνωση των σημαντικών αλλαγών και χαρακτηριστικών μεταβολών, που επιφέρει η εγκυμοσύνη επί της λειτουργίας των νεφρών, για την αναγνώριση τόσο της φυσιολογικής, όσο και της επιπλεγμένης κύησης.
Οι νόσοι των νεφρών που εμφανίζονται κατά την διάρκεια της κύησης και συσχετίζονται κατεξοχήν με την κύηση, καταγράφονται ως νεφρικές επιπλοκές της φυσιολογικής κύησης όπως η προεκλαψία, η οξεία νεφρική βλάβη (Ο.Ν.Β.) και η υπέρταση της κύησης.
Η προεκλαψία αποτελεί την συχνότερα εμφανιζόμενη νεφρική επιπλοκή της κύησης. Χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση υπέρτασης και πρωτεϊνουρίας και σχετίζεται συχνά με την παρουσία οιδήματος και υπερουριχαιμίας.
Χαρακτηρίζεται επίσης από την παρουσία εκτεταμένης δυσλειτουργίας του ενδοθηλίου των αγγείων και μικροαγγειοπαθεία στην μητέρα και όχι στο έμβρυο. Τα βασικά όργανα στόχου μπορεί να είναι ο εγκέφαλος, το ήπαρ και ο νεφρός.
Η σοβαρή προεκλαψία σχετίζεται επίσης με ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης και με την γέννηση μικρών για την ηλικία κύησης νεογνών. Στην παθογένεια της εμπλέκεται κατά κύριο λόγο ο παθολογικός πλακούντας γι΄ αυτό αιτιολογική θεραπευτική επιλογή είναι η έναρξη του τοκετού, με την απομάκρυνση του πλακούντα.
Η έκβαση ποικίλει από πλήρη ίαση και διαφύλαξη της ζωής της μητέρας και του εμβρύου, «η κληρονόμηση» μιας Χ.Ν.Ν., η κατάληξη σε τελικό στάδιο χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας ή ακόμα και δυστυχώς ο θάνατος, ή του νεογνού, ή της μητέρας, ή και των δύο.
Επισημαίνεται ότι καταστάσεις οι οποίες κατά την ενδομήτρια ζωή οδηγούν σε περιορισμό της ανάπτυξης του εμβρύου, μπορεί να αποτελέσουν το έναυσμα, για την εκδήλωση κατά την ενήλικο ζωή Υπέρτασης, Καρδιααγγειακών Νόσων, Χρόνιας Νεφρικής Νόσου, Σακχαρώδους Διαβήτη και Μεταβολικού Συνδρόμου.
Η οξεία νεφρική βλάβη (Ο.Ν.Β.) που εμφανίζεται στην εγκυμοσύνη, είναι μια επιπλοκή που απαντάται σπάνια στις αναπτυγμένες χώρες και η επίπτωση της ακολουθεί πτωτική πορεία στο αναπτυσσόμενο κόσμο.
Πρόσφατες εκτιμήσεις δείχνουν ότι η επίπτωση της κυμαίνεται κάτω από 1 στις 20000 κυήσεις. Η εμφάνιση της Ο.Ν.Β. κατά την αρχή του 2ο – 3ου τριμήνου σχετίζεται με σηπτική αποβολή ή με μείωση του όγκου υγρών.
Οι περισσότερες περιπτώσεις της Ο.Ν.Β. συμβαίνουν μεταξύ της 35ης βδομάδας και της λοχείας και οφείλονται κατά κύριο λόγο στην προεκλαψία, σε αιμορραγικές διαταραχές που σχετίζονται με την αποκόλληση του πλακούντα, ή άλλες αιτίες μαιευτικής αιμορραγίας.
Το σύνδρομο HELLP αποτελεί επίσης αίτιο Ο.Ν.Β., καθώς και η χρήση Μη Στεροειδών Αντιφλεγμονωδών Φαρμάκων (Μ.Σ.Α.Φ.) μπορεί να προκαλέσει Ο.Ν.Β.
Η Ο.Ν.Β. και η προεκλαψία είναι καταστάσεις απειλητικές για την ζωή τόσο για την μητέρα όσο και για το νεογνό. Η γνώση του αντικειμένου και η ταχύτητα θεωρείται δεδομένη, επιπρόσθετα απαιτείται συνεργασία και συντονισμός μεταξύ των σχετιζομένων με το αντικείμενο κλινικών μετά του δικτύου τους και ενεργώντας ομαδικά, για την διασφάλιση της ζωής της μητέρας και του νεογνού.
Υπέρταση της κύησης ορίζεται η εμφάνιση αρτηριακής πίεσης χωρίς την εκδήλωση προεκλαψίας, έχοντας ως αιτιολογικό υπόβαθρο ψυχιατρικές διαταραχές, δράση της προγεστερόνης σε εξειδικευμένες περιπτώσεις ενεργοποιημένων μεταλλάξεων και την χορήγηση μεγάλων ποσοτήτων αλατούχων διαλυμάτων.
Οι έγκυες γυναίκες διατρέχουν το ίδιο κίνδυνο με το υπόλοιπο πληθυσμό, για την εμφάνιση κάποιας νεφρικής νόσου, που συμπτωματικά η έναρξη της μπορεί να συμπίπτει με την περίοδο της κύησης.
Επιπρόσθετα η διενέργεια γενικής εξέτασης ούρων, καθώς και η μέτρηση αρτηριακής πίεσης, για πολλές νέες γυναίκες, συμβαίνει για πρώτη φορά κατά την διάρκεια της κύησης, γεγονός που συμβάλλει στην αποκάλυψη προϋπάρχουσας νεφρικής νόσου.
Είναι σημαντική η διαχείριση και η αντιμετώπιση της κύησης σε γυναίκες με προϋπάρχουσα νεφρική νόσο. Στο παρελθόν οι νόσοι των νεφρών θεωρούνταν αντένδειξη για εγκυμοσύνη. Σήμερα ωστόσο πολλές γυναίκες με Χ.Ν.Ν. κυοφορούν με καλά αποτελέσματα.
Οι κυήσεις σε γυναίκες με προ υπάρχουσα νεφρική νόσο είναι υψηλού κινδύνου και έτσι πρέπει να αντιμετωπίζονται από νεφρολόγους και γυναικολόγους από κοινού, για εξειδικευμένη διαχείριση και παροχή συμβουλών προ τις ασθενείς αυτές.
Οι αρνητικές επιπτώσεις των χρόνιων νεφρικών νόσων στην κύηση είναι δεδομένες. Λαμβάνοντας υπόψη της προ της σύλληψης σημαντικότερους παράγοντες που επηρεάζουν την έκβαση της κύησης, όπως είναι ο βαθμός επιδείνωσης της νεφρικής λειτουργίας, ο έλεγχος της αρτηριακής πίεσης πριν από την κύηση και ο βαθμός της πρωτεϊνουρίας, να είμαστε σε θέση πάντοτε εξατομικευμένα, να καθορίσουμε την έκβαση της κύησης, να ενημερώσουμε για τους κινδύνους και επιπλοκές που μπορεί να προκύψουν, ούτως ώστε να παρθεί η σωστή απόφαση.
Το αίτιο της Χ.Ν.Ν. είναι σημαντικό καθ΄ ότι υπάρχουν χρόνια νεφρικά νοσήματα, όπως ο Συστηματικός Ερυθηματώδης Λύκος (ΣΕΛ), που παρουσιάζουν έξαρση κατά την εγκυμοσύνη και θέτουν σε κίνδυνο όχι μόνο το έμβρυο, αλλά και την μητέρα.
Η προωρότητα, η επιβράδυνση της εμβρυακής ανάπτυξης και ο ενδομήτριος θάνατος είναι η συχνότερες επιπλοκές στην γυναίκα με επιδείνωση της νεφρικής της λειτουργίας, ιδιαίτερα όταν εμφανίζεται και προεκλαψία.
Η μη ελεγχόμενη αρτηριακή υπέρταση κατά την περίοδο της σύλληψης αποτελεί κακό προγνωστικό παράγοντα, για την καλή έκβαση του εμβρύου. Τα ποσοστά γονιμότητας είναι ελαττωμένα στις ασθενείς με μέτριου ή σοβαρού βαθμού επιδείνωσης της νεφρικής λειτουργίας.
Είναι επιβαλλόμενο η εφαρμογή των πρωτοκόλλων διαχείρισης ασθενών με Χ.Ν.Ν., καθώς και η συμβουλευτική πριν από την σύλληψη, ούτως ώστε να λεχθούν οι κίνδυνοι για ενδεχόμενη κατάληξη της κυοφορούσας σε τελικό στάδιο χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας και εξάρτησης από τον τεχνητό νεφρό, μετά τον τοκετό.
Επειδή γίνεται λόγος για χρόνια νεφρικά νοσήματα κυοφορούντων γυναικών τονίζεται ιδιαίτερα ότι η Χ.Ν.Ν. αποτελεί προδιαθεσικό παράγοντα εκδήλωσης προεκλαψίας.
Οι συχνότερες χρόνιες νόσοι των νεφρών που προϋπάρχουν της εγκυμοσύνης είναι η Πρωτοπαθής Σπειραματονεφρίτιδα (IgA Νεφροπάθεια ή Εστιακή Τμηματική Σπειραματοσκλήρυνση), η Διαβητική Νεφροπάθεια, ή Νεφρίτιδα του Λύκου και η Νεφροπάθεια από Παλινδρόμηση. Η λοίμωξη του ουροποιητικού αναπτύσσεται ευκολότερα στις κυοφορούσες γυναίκες. Οι γυναίκες με ιστορικό μεταβολικών διαταραχών που προκαλούν σχηματισμό λίθων πριν από την εγκυμοσύνη, χρειάζονται τροποποίηση της θεραπείας τους.
Θρομβωτικές μικροαγγειοπάθειες που μπορούν να αναπτυχθούν κατά την εγκυμοσύνη είναι το Αιμολυτικό Ουραιμικό Σύνδρομο (ΑΟΣ) και η Θρομβωτική Θρομβοπενική Πορφύρα (Θ.Θ.Π), νοσήματα τα οποία αποτελούν διαφοροδιαγνωστικά προβλήματα με την προεκλαψία και εμφανίζονται με εικόνα Ο.Ν.Β.
Για την διαχείριση και την αντιμετώπιση κυοφορούντων γυναικών οι οποίες χρήζουν αιμοκάθαρσης απαιτείται υψηλού βαθμού εξειδικευμένο προσωπικό το οποίο διαθέτουμε στην Νεφρολογική Κλινική του Γενικού Νοσοκομείου Λευκωσίας, (το άνω ζήτημα αποτελεί πολύπλοκη ενότητα απλώς αναφερθήκαμε επιγραμματικά).
Ως αναφορά την επιτυχημένη μεταμόσχευση νεφρού, είναι ένας εξαιρετικός τρόπος για την αποκατάσταση της γονιμότητας σε γυναίκες με νεφρικού νόσο τελικού σταδίου. Η δωρεά οργάνων νεφρού είναι η μέγιστη προσφορά προς τον άνθρωπο που υποφέρει, αφού του ξαναδίνουμε ποιότητα ζωής.
Όμως οι δότριες νεφρού που κυοφορούν πρέπει να παρακολουθούνται σε τακτικότερα χρονικά διαστήματα εστιάζοντας την προσοχή μας στην μέτρηση της αρτηριακής πίεσης στην γενική ανάλυση ούρων και στην ανάπτυξη του εμβρύου.
Δρ. Θεοφάνης Θεοφάνους, Νεφρολόγος, Νεφρολογική Κλινική, Γενικού Νοσοκομείου Λευκωσίας
Δρ. Μ. Ζαβρός, Διευθυντής, Νεφρολογικής Κλινικής. Γενικό Νοσοκομείο Λευκωσίας
