Διοικητικά πρόστιμα συνολικού ύψους €231.300 επέβαλε ο Οργανισμός Ασφάλισης Υγείας (ΟΑΥ) σε 49 παρόχους υπηρεσιών υγείας κατά την περίοδο από τον Ιανουάριο του 2025 μέχρι και τον Ιούνιο του 2026.
Σύμφωνα με ανάλυση των ανακοινώσεων που δημοσιοποιεί κατά καιρους ο ίδιος ο οργανισμός, για το 2025 τα πρόστιμα ανήλθαν σε €166.800 και αφορούσαν 38 παρόχους, ενώ κατά το πρώτο εξάμηνο του 2026 επιβλήθηκαν διοικητικές κυρώσεις €64.500 σε 11 παρόχους. Την αντίστοιχη περίοδο του 2025, τα πρόστιμα είχαν ανέλθει σε €81.300 και αφορούσαν 25 παρόχους.
Οι υποθέσεις καλύπτουν σχεδόν ολόκληρο το φάσμα των υπηρεσιών του ΓεΣΥ, καθώς στις αποφάσεις του ΟΑΥ περιλαμβάνονται νοσηλευτήρια, προσωπικοί και ειδικοί γιατροί, οδοντίατροι, φυσιοθεραπευτές, αλλά και άλλοι πάροχοι υπηρεσιών υγείας. Σε αρκετές περιπτώσεις αφορούσαν ευρήματα στοχευμένων ή δειγματοληπτικών ελέγχων του οργανισμού, ενώ σε άλλες η διερεύνηση ξεκίνησε έπειτα από καταγγελίες δικαιούχων ή από διασταύρωση στοιχείων που καταχωρίζονται στο σύστημα πληροφορικής του ΓεΣΥ.
Οι μεγάλες «καμπάνες»
Το μεγαλύτερο μεμονωμένο πρόστιμο της περιόδου, ύψους €30.000, επιβλήθηκε σε πλαστικό χειρουργό, καθώς, μεταξύ άλλων, στις απαιτήσεις αποζημίωσης που υπέβαλλε είχαν επισυναφθεί ίδιες φωτογραφίες για διαφορετικούς δικαιούχους, ενώ η φωτοτεκμηρίωση δεν επέτρεπε την ταυτοποίηση των ασθενών.
Πρόστιμο €30.000 επιβλήθηκε και σε πάροχο ενδονοσοκομειακής φροντίδας, σε υπόθεση που αφορούσε μη υποβολή απαιτήσεων για υπηρεσίες που παρασχέθηκαν σε δικαιούχους του ΓεΣΥ, μη χρήση του συστήματος πληροφορικής και αλλοίωση του ιστορικού των ασθενών λόγω μη καταχώρισης των σχετικών απαιτήσεων. Σύμφωνα με την απόφαση του ΟΑΥ, η υπόθεση αφορούσε σειρά παραλείψεων στη διαχείριση και καταχώριση περιστατικών, με αποτέλεσμα να διαπιστωθούν σοβαρές αποκλίσεις σε σχέση με τις υποχρεώσεις που απορρέουν από τη συμμετοχή στο ΓεΣΥ.
Ακολουθούν δύο πρόστιμα €15.000, το πρώτο σε πάροχο ενδονοσοκομειακής μαιευτικής-γυναικολογίας, για λανθασμένη κωδικοποίηση περιστατικών που οδηγούσε σε αυξημένη αποζημίωση, και το δεύτερο σε ουρολόγο για λανθασμένη χρήση της κωδικοποίησης DRG σε ενδονοσοκομειακές απαιτήσεις.
Στις μεγαλύτερες κυρώσεις περιλαμβάνεται ακόμη πρόστιμο έως €12.000 σε ογκολογικές και συναφείς ειδικότητες, για εξωνοσοκομειακές απαιτήσεις που υποβάλλονταν παράλληλα με ενδονοσοκομειακή ημερήσια φροντίδα, καθώς και πρόστιμο €5.000 σε ορθοπεδικό, έπειτα από καταγγελίες δικαιούχων, για απαιτήσεις που δεν τεκμηριώνονταν επαρκώς στις κλινικές σημειώσεις.
Η εικόνα των παραβάσεων
Η επεξεργασία των υποθέσεων δείχνει ότι το μεγαλύτερο μέρος των κυρώσεων συνδέεται με απαιτήσεις αποζημίωσης και λανθασμένες κωδικοποιήσεις περιστατικών, κατηγορία στην οποία εντάσσονται περίπου 20 υποθέσεις και στην οποία συγκεντρώνονται παράλληλα και τα υψηλότερα πρόστιμα.
Στην ίδια κατηγορία εντάσσονται υποθέσεις που αφορούν λανθασμένες ή αδικαιολόγητες απαιτήσεις, διπλές χρεώσεις, εσφαλμένη χρήση των κωδικών DRG και πρακτικές που οδηγούσαν σε υψηλότερες αποζημιώσεις από αυτές που προβλέπονται από τους κανονισμούς του ΓεΣΥ. Πρόκειται για την κατηγορία στην οποία συγκεντρώνονται και οι μεγαλύτερες οικονομικές κυρώσεις.
Ακολουθούν οι υποθέσεις που σχετίζονται με ελλιπή τεκμηρίωση, όπως ανεπαρκείς κλινικές σημειώσεις, ελλιπή δικαιολογητικά, φωτοτεκμηρίωση και αδυναμία αιτιολόγησης ιατρικών πράξεων, οι οποίες εμφανίζονται σε περίπου 14 περιπτώσεις και αφορούν διαφορετικές ειδικότητες.
Σημαντική παρουσία έχουν, επίσης, οι παραβάσεις που αφορούν τη συνταγογράφηση, όπως χορήγηση φαρμάκων εκτός εγκεκριμένων ενδείξεων, υπέρβαση ποσοτήτων ή δοσολογιών και συνταγογράφηση χωρίς επαρκή θεραπευτική αιτιολόγηση.
Μεταξύ των ειδικοτήτων που εμφανίζονται συχνότερα στις αποφάσεις του ΟΑΥ περιλαμβάνονται η Ορθοπεδική, η Μαιευτική-Γυναικολογία και η Ακτινοδιαγνωστική, χωρίς αυτό να σημαίνει ότι συγκεντρώνουν κατ' ανάγκη και τα μεγαλύτερα χρηματικά πρόστιμα, καθώς οι υψηλότερες κυρώσεις συνδέονται κυρίως με υποθέσεις αυξημένων απαιτήσεων αποζημίωσης και λανθασμένων κωδικοποιήσεων.
Πέραν των διοικητικών προστίμων, ο ΟΑΥ προχώρησε το 2025 και σε ανακτήσεις αχρεωστήτως καταβληθέντων ποσών, συνολικού ύψους περίπου €167.360.
