των Μωυσή-Άκη Λάμπρου και Κωνσταντίνου Πίκολα, Νευροχειρουργών, Γενικό Νοσοκομείο Λευκωσίας
Ο οικονομικός διευθυντής του ΟΚΥπΥ προειδοποίησε πρόσφατα, μέσα από τις σελίδες του «Πολίτη», για ετήσια ζημιά €40 έως €50 εκατ. ως συνέπεια του τρόπου που αποζημιώνονται τα δημόσια νοσηλευτήρια. Άφησε μάλιστα ανοιχτό το ενδεχόμενο ότι, με το τέλος της κρατικής χορηγίας το 2027, ο Οργανισμός μπορεί να βρεθεί να αποφασίζει ποιον θα περιθάλπει και ποιον όχι. Το ζήτημα δεν είναι μόνο λογιστικό. Πίσω του κρύβεται ένα βαθύτερο ερώτημα: τι υπηρετεί ένα δημόσιο νοσοκομείο και τι το διαφοροποιεί από κάθε άλλο πάροχο.
Συναντάμε συχνά στα ιατρεία μας ασθενείς που δεν ήρθαν για να χειρουργηθούν, αλλά για να τους πει κάποιος αν θα πρέπει να χειρουργηθούν. Κρατούν απεικονίσεις και συστάσεις και ζητούν μια δεύτερη γνώμη «από το δημόσιο». Δεν αναζητούν φθηνότερη φροντίδα· αναζητούν μια γνώμη αποσυνδεδεμένη από κάθε οικονομική παράμετρο. Αυτό δεν αποτελεί κρίση επί προσώπων· είναι δομική συνθήκη, που πηγάζει από τον τρόπο αποζημίωσης των υπηρεσιών. Εκεί βρίσκεται και το κλειδί για το σημερινό δίλημμα του ΟΚΥπΥ.
Η ιατρική δεν είναι αγορά όπως οι άλλες. Όπως έδειξε ο οικονομολόγος Kenneth Arrow ήδη από το 1963, η ιατρική πράξη είναι αγαθό του οποίου την αναγκαιότητα ο ασθενής αδυνατεί να επαληθεύσει ακόμη κι αφού την έχει λάβει. Έτσι ο ασθενής δεν αγοράζει μια υπηρεσία· εμπιστεύεται τον γιατρό του, τη στιγμή ακριβώς της μέγιστης αδυναμίας του. Όπως παρατήρησε ο ψυχαναλυτής Michael Balint, η ίδια η σχέση γίνεται «φάρμακο», και δυνητικά εξουσία. Γι' αυτό κάθε σύστημα υγείας χρειάζεται θεσμούς που προστατεύουν τον πιο ευάλωτο συμμετέχοντα της σχέσης από τη λογική του σκέτου οικονομικού αποτελέσματος.
Η ανάγκη αυτή δεν είναι ανακάλυψη της εποχής μας· ο Virchow το συνόψισε στη φράση ότι «η ιατρική είναι κοινωνική επιστήμη». Όταν η χολέρα και ο τύφος σάρωσαν τις βιομηχανικές πόλεις του 19ου αιώνα, φάνηκε ότι ορισμένες διαστάσεις της υγείας ξεφεύγουν εκ φύσεως από τη λογική της συναλλαγής: το καθαρό νερό, ο έλεγχος μιας επιδημίας, η ετοιμότητα απέναντι στην κρίση. Από τον Bismarck το 1883 ώς το NHS το 1948, η διαχωριστική γραμμή δημοσίου και ιδιωτικού δεν υπήρξε ποτέ ηθική, αλλά λειτουργική. Στη δημόσια σφαίρα ανατέθηκε ό,τι η αγορά δομικά αδυνατεί να ευθυγραμμίσει με το συμφέρον της: η φροντίδα που σε κανέναν δεν συμφέρει να προσφέρει, η ανιδιοτελής κρίση.
Εδώ βρίσκεται η αξία του δημόσιου παρόχου. Ο δημόσιος γιατρός λειτουργεί μέσα σε μια σχέση αποζημίωσης που αφενός τον στηρίζει επαρκώς, ώστε να παραμένουν ικανά στελέχη στο δημόσιο, αφετέρου δεν δένει την αμοιβή του με τον όγκο των πράξεων. Ο ασθενής το διαισθάνεται, και γι' αυτό εμπιστεύεται μια γνώμη που ξέρει ότι δεν ανταμείβεται κατά πράξη. Το προϊόν αυτής της δομής είναι η αντικειμενική ιατρική συμβουλή, η δεύτερη γνώμη που ο πολίτης μπορεί να πιστέψει. Πρόκειται για δημόσιο κεφάλαιο. Και, όπως κάθε κεφάλαιο, μπορεί να ξοδευτεί.
Ο σοβαρότερος κίνδυνος είναι ακριβώς εκείνος που περιγράφει σήμερα ο ΟΚΥπΥ. Τα δημόσια νοσηλευτήρια σηκώνουν δυσανάλογα το βάρος των πιο δύσκολων και κοστοβόρων περιστατικών: ηλικιωμένοι, χρόνιοι, πολυνοσηροί ασθενείς που κανείς δεν έχει συμφέρον να περιθάλψει, μα που το δημόσιο νοσοκομείο ούτε μπορεί ούτε θέλει να αρνηθεί. Πράγματι, ένας υπερήλικας με εγχείρηση ισχίου που δεσμεύει μια κλινη για δέκα ημέρες νοσηλείας αποζημιώνεται όσο ένας 50 ετών με πολύ βραχύτερη νοσηλεία. Οι εφημερίες σε 24ωρη ετοιμότητα, οι εφεδρικές κλίνες, η περίθαλψη αιτητών ασύλου και απόρων, το Κέντρο Θαλασσαιμίας, τα νοσοκομεία της υπαίθρου: όλα αυτά είναι υπηρεσίες που εκ φύσεως δεν ‘πουλούν’. Δεν πρόκειται για κακοδιαχείριση, αλλά για το ίδιο το περιεχόμενο της δημόσιας αποστολής, το οποίο ένα μοντέλο αποζημίωσης σχεδιασμένο στη λογική της αγοράς αδυνατεί να αναγνωρίσει.
Από τον δημόσιο πάροχο ζητείται, ορθώς, να λειτουργεί με ηθικά κριτήρια και να σηκώνει το βάρος κάθε κρίσης· ταυτόχρονα όμως του ζητείται να είναι κερδοφόρος για να επιβιώσει μετά την κρατική χορηγία. Ένας θεσμός υποχρεωμένος να είναι συγχρόνως φιλεύσπλαχνος και κερδοσκόπος. Κάποια στιγμή θα κληθεί να ζυγίσει ποιο περιστατικό «σηκώνει» οικονομικά και ποιο όχι. Για ένα δημόσιο σύστημα, αυτό δεν είναι εξορθολογισμός· είναι η εγκατάλειψη του λόγου ύπαρξής του.
Ας μην παρεξηγηθούμε: την οικονομική εξυγίανση και την αυτονόμηση του ΟΚΥπΥ όχι απλώς τις υποστηρίζουμε, τις απαιτούμε. Ζητούμε όμως ορθά κριτήρια και έναν καθαρό διαχωρισμό. Άλλο οι υπηρεσίες που ανταγωνίζονται ευθέως τον ιδιωτικό τομέα, οι οποίες δίκαια θα κρίνονται στην αγορά· και άλλο εκείνες που ως δημόσιος πάροχος υγείας έχουμε καθήκον να προσφέρουμε, αφήνοντας το οικονομικό κόστος έξω από την εξίσωση.
Τέτοιος διαχωρισμός δεν είναι κυπριακή πρωτοτυπία. Η Γερμανία, με τη νοσοκομειακή μεταρρύθμιση του 2025, έστρεψε τη χρηματοδότηση από την αμοιβή κατά περιστατικό προς τη χρηματοδότηση της διαθεσιμότητας: πληρώνει τα νοσοκομεία επειδή είναι έτοιμα, κι όχι μόνο για τον όγκο που παράγουν. Στην Κύπρο, όπου τα δημόσια νοσηλευτήρια πραγματοποιούν πλέον περίπου τις μισές νοσηλείες μέσα σε ένα μεικτό και έντονα ανταγωνιστικό περιβάλλον, ο διαχωρισμός αυτός πρέπει να ενσωματωθεί στην ίδια την αρχιτεκτονική της αποζημίωσης του ΓεΣΥ: είτε με τιμή μονάδας βαρύτητας (casemix) ικανή να αντισταθμίζει τις εκ φύσεως μη κερδοφόρες υπηρεσίες, είτε με τη ρητή αναγνώρισή τους ως «υπηρεσιών γενικού οικονομικού συμφέροντος», όπως προβλέπει άλλωστε το ευρωπαϊκό δίκαιο. Το ζητούμενο δεν είναι να «γίνει κερδοφόρος» ο ΟΚΥπΥ, ούτε να συντηρείται με έκτακτες ενισχύσεις· είναι να αποτυπωθεί μέσα στο ίδιο το μοντέλο αποζημίωσης ότι μέρος του έργου του είναι εκ φύσεως μη ανταποδοτικό.
Το αληθινό νόμισμα της ιατρικής δεν είναι το χρήμα, αλλά η εμπιστοσύνη. Και η εμπιστοσύνη δεν τιμολογείται. Γι' αυτό και το ερώτημα του 2027 δεν είναι, στην ουσία του, οικονομικό. Το ζήτημα δεν είναι αν ο ΟΚΥπΥ θα ‘βγάλει τα έξοδά του’, αλλά αν θα διαφυλάξουμε τον μοναδικό πάροχο που, εκ κατασκευής, μπορεί να δώσει στον πολίτη μια ακέραιη γνώμη. Πριν ζητήσουμε από τον ΟΚΥπΥ να διαλέξει ποιον θα περιθάλπει, οφείλουμε εμείς να διαλέξουμε τι είδους σύστημα υγείας θέλουμε. Και να προστατεύσουμε αυτό το αόρατο κεφάλαιο, την εμπιστοσύνη, προτού το ξοδέψουμε εν αγνοία μας.
